Voordragen kandidaat voor gemeentelijke onderscheiding Edam-Volendam

Voortgang

33%

Iemand voordragen voor een gemeentelijke onderscheiding (legpenning of eremedaille)

Let op: velden met een * zijn verplicht

Welke gemeentelijke onderscheiding gaat het om? *

Legpenning (brons)

Eremedaille (zilver)

Voornamen *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Huidig adres *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Waarom wilt u deze persoon voordragen? Dus: activiteiten en/of functies die tot het verzoek leiden *

Aanvangsdata en eventuele beëindigingsdata van deze activiteiten en/of functies *

Wat is de gewenste datum van eventuele uitreiking?

Wat is de aanleiding en/of de bijzondere gelegenheid voor de datum van uitreiking? Dit moet betrekking hebben met waarom u deze persoon voordraagt *

U kunt ook een bijlage toevoegen:

Bestand(en) kiezen

Voor- en achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *