Gehandicaptenparkeerplaats, afdrukformulier

Voortgang

33%

Uw gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Met dit formulier kunt u de aanleg voor een gehandicaptenparkeerplaats aanvragen. De voorwaarden voor de aanleg kunt u hier lezen.
U kunt het formulier invullen, afdrukken en inclusief een kopie van beide zijden van uw gehandicaptenparkeerkaart sturen naar het adres onderaan deze pagina.

* verplicht in te vullen

Burgerservicenummer *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Uw aanvraag betreft *

Geheel nieuwe gehandicaptenparkeerplaats

Het verplaatsen van een bestaande gehandicaptenparkeerplaats

Locatie van de gehandicaptenparkeerplaats *

Wat is het kenteken van de auto? *

Datum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Plaats *

Bijvoegen
Bij dit formulier moet u een kopie van beide zijden van uw gehandicaptenparkeerkaart voegen.

Ondertekening:
Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij de rekening binnen veertien dagen na aanbieding voldoet.

Handtekening:

Dit formulier kunt u zenden naar:
Gemeente Edam-Volendam
Postbus 180
1130 AD Volendam