Schadevergoeding bij nalatigheid gemeente, afdrukformulier

Voortgang

25%

Uw gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Burgerservicenummer *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

man

vrouw

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.